Când vorbim despre sânge, ne gândim cel mai adesea la globulele roșii, la hemoglobină și la oxigenul transportat către organe. Mult mai rar ne gândim la partea lichidă a sângelui, deși aceasta reprezintă mai mult de jumătate din volumul său și îndeplinește funcții fără de care circulația, coagularea și numeroase procese biologice nu s-ar putea desfășura normal. Plasma sanguină este alcătuită în proporție de aproximativ 90–92% din apă. La prima vedere, această compoziție ar putea crea impresia că avem de-a face cu un lichid relativ simplu, al cărui rol principal este să transporte celulele sanguine prin organism. În realitate, în apa plasmei se găsesc sute de substanțe, de la proteine cu funcții vitale până la electroliți, nutrienți, hormoni și produși ai metabolismului. Plasma nu este, așadar, doar mediul în care circulă globulele roșii, globulele albe și trombocitele. Este o componentă activă a sângelui, implicată în menținerea volumului circulant, distribuirea substanțelor, apărarea imunologică și oprirea sângerărilor. În medicina transfuzională, importanța ei devine și mai evidentă: plasma donată poate fi utilizată pentru tratamentul unor tulburări grave ale coagulării sau poate reprezenta materia primă din care sunt obținute medicamente esențiale pentru pacienții cu anumite afecțiuni.
Mai mult de jumătate din sângele nostru este plasmă
Sângele este alcătuit din două componente principale: elementele celulare și plasma sanguină. Elementele celulare includ eritrocitele, leucocitele și trombocitele, în timp ce plasma constituie partea lichidă în care acestea sunt suspendate. La un adult sănătos, plasma reprezintă, în mod obișnuit, aproximativ 55% din volumul sângelui, proporție care poate varia în funcție de hematocrit și de starea fiziologică a persoanei. Restul volumului este reprezentat predominant de globulele roșii, alături de leucocite și trombocite. Dacă sângele este recoltat într-un tub care conține anticoagulant și apoi centrifugat, componentele sale se separă în funcție de densitate. Globulele roșii se depun la partea inferioară, deasupra lor se formează un strat foarte subțire care conține leucocite și trombocite, iar la suprafață rămâne plasma, un lichid de culoare galben-pai. Culoarea plasmei nu este determinată de hemoglobina din globulele roșii. Ea este influențată în principal de pigmenții prezenți în mod natural în partea lichidă a sângelui, inclusiv bilirubina, în concentrații fiziologice. În acest lichid aparent uniform se află însă un sistem complex de substanțe care participă permanent la funcționarea organismului.
Dacă plasma este în mare parte apă, de ce nu poate fi înlocuită pur și simplu cu apă?
Apa reprezintă mediul în care sunt dizolvate și transportate numeroase substanțe. Ea contribuie la menținerea volumului lichidului circulant și permite desfășurarea reacțiilor biochimice. Dar funcțiile plasmei nu sunt determinate doar de cantitatea de apă pe care o conține. O diferență esențială o reprezintă proteinele plasmatice, care constituie aproximativ 6–8% din masa plasmei, în funcție de metoda de determinare și de particularitățile fiziologice. Cele mai importante categorii sunt albumina, globulinele și fibrinogenul, alături de numeroase alte proteine prezente în concentrații mai mici. Aceste substanțe contribuie la menținerea echilibrului lichidelor între vase și țesuturi, participă la coagulare, transportă molecule și susțin apărarea imunologică. În plus, plasma conține electroliți într-un echilibru precis, indispensabil funcționării celulelor. Prin urmare, apa simplă nu poate îndeplini funcțiile biologice ale plasmei. Nici soluțiile perfuzabile utilizate pentru administrarea de lichide nu reproduc integral compoziția și proprietățile acesteia. Ele pot fi necesare pentru corectarea anumitor dezechilibre, dar nu furnizează ansamblul proteinelor și factorilor de coagulare existenți în plasma sanguină. Această distincție este deosebit de importantă în medicina de urgență: refacerea volumului circulant și corectarea unei tulburări de coagulare sunt obiective terapeutice diferite, chiar dacă uneori trebuie abordate simultan.
Albumina – proteina care contribuie la menținerea lichidelor în circulație
Dintre toate proteinele plasmatice, albumina este cea mai abundentă. Ea reprezintă aproximativ 50–60% din totalul proteinelor plasmatice și este sintetizată în principal de ficat. Una dintre funcțiile sale esențiale este contribuția la menținerea presiunii coloidosmotice, numită și presiune oncotică. Pentru a înțelege importanța acestui mecanism, trebuie să ne imaginăm că lichidele din organism nu rămân permanent în același compartiment. Apa se deplasează între sânge și spațiile din jurul celulelor, iar această distribuție este influențată de presiunile din vase, de proprietățile pereților vasculari și de concentrația proteinelor. Albumina contribuie la reținerea apei în compartimentul vascular, fiind unul dintre factorii care influențează echilibrul lichidelor. Atunci când concentrația ei scade semnificativ, poate apărea o predispoziție la acumularea lichidelor în țesuturi, manifestată prin edeme. Totuși, edemele au mecanisme multiple și nu pot fi explicate exclusiv prin nivelul albuminei. Această proteină are și o altă funcție importantă: transportă numeroase substanțe prin sânge. Acizii grași, bilirubina, anumiți hormoni și unele medicamente circulă, într-o anumită proporție, legate de albumină. Legarea influențează distribuția lor și, în cazul medicamentelor, poate avea consecințe asupra fracției libere, active farmacologic. Albumina ilustrează foarte bine de ce valoarea plasmei nu poate fi apreciată doar după proporția de apă. O proteină prezentă în cantități relativ mici comparativ cu apa poate influența distribuția lichidelor și transportul unor molecule importante.
Plasma transportă substanțe, dar participă și la eliminarea lor
Odată ce nutrienții sunt absorbiți din sistemul digestiv, o parte dintre aceștia ajung în circulația sanguină și sunt distribuiți către țesuturi. Glucoza, aminoacizii, vitaminele hidrosolubile și numeroase alte substanțe pot fi transportate prin plasmă, în timp ce anumite lipide circulă asociate cu proteine specializate, sub forma lipoproteinelor. Plasma transportă și hormoni produși de glandele endocrine. Unii circulă dizolvați, iar alții sunt legați de proteine transportoare. În acest fel, sângele asigură comunicarea chimică dintre organe situate la distanță unele de altele. Un hormon produs într-o glandă poate ajunge, prin circulație, la celulele asupra cărora trebuie să acționeze. La fel de important este transportul substanțelor rezultate din metabolism. Ureea, de exemplu, este produsă în ficat în urma procesării compușilor azotați și este transportată prin sânge către rinichi, unde poate fi eliminată prin urină. Creatinina și alți produși metabolici ajung, de asemenea, prin circulație la organele implicate în eliminarea lor. Plasma participă și la transportul dioxidului de carbon. Deși oxigenul este transportat predominant de hemoglobina din eritrocite, o mare parte a dioxidului de carbon circulă în sânge sub formă de bicarbonat, prezent în principal în plasmă. Acest mecanism este important atât pentru eliminarea dioxidului de carbon prin plămâni, cât și pentru menținerea echilibrului acido-bazic. Prin urmare, plasma nu transportă doar substanțe necesare celulelor. Ea contribuie și la îndepărtarea produșilor rezultați din activitatea acestora, participând la legătura permanentă dintre metabolism, circulație, respirație și funcția renală.
Electroliții – substanțe prezente în cantități mici, cu funcții esențiale
În plasmă se găsesc ioni precum sodiul, potasiul, calciul, magneziul, clorul și bicarbonatul. Cantitățile lor sunt mult mai mici decât cea a apei, dar concentrațiile trebuie menținute în intervale fiziologice pentru ca organismul să funcționeze normal. Sodiul este principalul cation al lichidului extracelular și contribuie decisiv la osmolaritatea acestuia. Potasiul are un rol esențial în funcționarea electrică a celulelor, în special a celor nervoase și musculare. Calciul participă la contracția musculară, transmiterea semnalelor celulare și coagularea sângelui, în timp ce bicarbonatul este o componentă importantă a sistemelor care reglează pH-ul. Un dezechilibru semnificativ al acestor substanțe poate afecta funcția musculară, activitatea inimii sau sistemul nervos. De aceea, concentrațiile electroliților sunt reglate prin mecanisme complexe, în care rinichii și sistemele hormonale au un rol central. Este important să distingem între compoziția plasmei și cea a apei potabile. Faptul că plasma conține aproximativ 90% apă nu înseamnă că hidratarea poate substitui proteinele, factorii de coagulare sau celelalte componente ale sale. Consumul adecvat de lichide contribuie la menținerea echilibrului hidric, dar organismul este cel care reglează compoziția mediului intern.
Plasma conține proteine care ne apără de infecții
O altă categorie importantă de proteine plasmatice este reprezentată de imunoglobuline, cunoscute și sub denumirea de anticorpi. Acestea sunt produse de plasmocite, celule specializate ale sistemului imunitar, și contribuie la recunoașterea unor agenți infecțioși sau a altor structuri străine organismului. Anticorpii pot neutraliza anumite virusuri sau toxine, pot favoriza eliminarea microorganismelor și pot participa la activarea altor mecanisme de apărare. Ei nu acționează însă izolat, ci în cadrul unui sistem imun complex, care include celule, molecule de semnalizare și numeroase alte proteine. În plasmă se găsesc și proteinele sistemului complement. Acesta este un ansamblu de proteine care, odată activate în condiții specifice, pot contribui la identificarea și eliminarea microorganismelor, la amplificarea anumitor reacții imunitare și la îndepărtarea unor complexe imune. Un aspect interesant este că anticorpii nu sunt toți identici. Organismul produce clase diferite de imunoglobuline, cu particularități și funcții distincte. Tocmai aceste proprietăți fac posibilă utilizarea imunoglobulinelor obținute din plasma umană în tratamentul unor persoane cu deficiențe imunitare și al anumitor afecțiuni autoimune sau inflamatorii. Așadar, plasma nu reprezintă doar un mijloc de transport pentru celulele imunitare. Ea conține chiar unele dintre moleculele prin care organismul își exercită apărarea.
Cum poate un lichid să contribuie la oprirea unei sângerări?
Atunci când un vas de sânge este lezat, organismul activează mecanismele hemostazei pentru a limita pierderea de sânge. Trombocitele au un rol esențial în formarea dopului plachetar, dar acesta reprezintă doar o parte a procesului. În plasmă circulă numeroase proteine implicate în coagulare, cunoscute drept factori ai coagulării. Ele sunt activate prin reacții biochimice coordonate, care conduc la formarea trombinei și la transformarea fibrinogenului în fibrină. Fibrina formează o rețea care contribuie la stabilizarea cheagului și la oprirea sângerării. Fără funcționarea corespunzătoare a acestor mecanisme, organismul ar întâmpina dificultăți în limitarea pierderilor de sânge după traumatisme sau intervenții medicale. Plasma conține însă nu doar factori care favorizează coagularea, ci și proteine care limitează acest proces. Antitrombina, proteina C și proteina S participă, prin mecanisme diferite, la reglarea coagulării. Organismul trebuie să mențină un echilibru între capacitatea de a forma un cheag atunci când există o leziune și necesitatea de a preveni formarea necontrolată a cheagurilor în vasele intacte. Această funcție explică de ce plasma este importantă în medicina transfuzională. În anumite situații clinice, când un pacient prezintă deficiențe multiple ale factorilor de coagulare și o sângerare semnificativă, administrarea de plasmă poate contribui la înlocuirea factorilor deficitari. Indicația se stabilește însă medical, în funcție de cauza sângerării, rezultatele investigațiilor și alternativele terapeutice disponibile.
Plasma și serul sanguin nu sunt același lucru
În analizele medicale întâlnim frecvent termenii „plasmă” și „ser”. Deși ambele sunt componente lichide obținute din sânge, ele nu au o compoziție identică. Plasma este separată din sângele recoltat în prezența unui anticoagulant, astfel încât procesul de coagulare să fie împiedicat. În acest fel, în partea lichidă rămân prezente fibrinogenul și factorii de coagulare. Serul se obține după ce sângele a coagulat și cheagul a fost separat. Prin urmare, serul nu mai conține fibrinogen în cantitatea prezentă în plasmă, iar o parte dintre factorii implicați în coagulare au fost consumați sau modificați în cursul procesului. Diferența nu este doar una terminologică. Anumite investigații de laborator se efectuează din ser, altele din plasmă, în funcție de substanțele care trebuie măsurate și de metoda utilizată. În medicina transfuzională, această distincție este esențială: plasma destinată transfuziei este o componentă sanguină care trebuie să păstreze activitatea proteinelor relevante pentru indicația terapeutică.
De ce plasma donată poate fi necesară unui pacient?
Importanța plasmei devine deosebit de evidentă atunci când organismul nu mai poate menține singur anumite funcții. În cazul unor hemoragii majore, pierderea de sânge și tulburările asociate pot afecta mecanismele coagulării. În funcție de situație, tratamentul poate necesita nu doar eritrocite, ci și componente sanguine care furnizează factori de coagulare. Plasma poate face parte din protocoalele de transfuzie masivă, alături de alte măsuri terapeutice. În alte situații, pacientul poate avea deficiențe ale mai multor factori de coagulare, asociate unor boli sau complicații severe. Administrarea plasmei poate fi indicată atunci când există sângerare relevantă clinic sau în anumite contexte procedurale, dacă tratamentele specifice nu sunt disponibile ori nu sunt adecvate. Plasma are și un rol particular în schimbul plasmatic terapeutic, procedură prin care plasma pacientului este îndepărtată și înlocuită cu un lichid corespunzător indicației. În purpura trombotică trombocitopenică, o afecțiune hematologică gravă, schimbul plasmatic poate permite atât eliminarea unor substanțe implicate în boală, cât și înlocuirea unei enzime deficitare, ADAMTS13, prin administrarea de plasmă. Trebuie subliniat însă că plasma nu se administrează pentru orice pierdere de lichide și nu este un tratament general pentru slăbiciune, anemie sau scăderea proteinelor sanguine. Transfuzia de plasmă are indicații precise și presupune evaluarea beneficiilor și riscurilor, inclusiv a reacțiilor alergice, supraîncărcării circulatorii și altor reacții transfuzionale.
Din plasmă pot fi obținute medicamente care nu pot fi înlocuite printr-o transfuzie obișnuită
Plasma umană este valoroasă nu doar ca produs destinat transfuziei directe. Ea poate fi utilizată și ca materie primă pentru obținerea unor medicamente printr-un proces industrial specializat, numit fracționare plasmatică. Prin acest proces sunt separate, purificate și prelucrate anumite proteine, astfel încât să fie obținute preparate cu proprietăți terapeutice specifice. Printre acestea se numără albumina umană, imunoglobulinele și concentratele unor factori de coagulare. Aceste medicamente au indicații diferite și nu sunt interschimbabile. Albumina poate fi utilizată în anumite situații pentru susținerea volumului circulant sau în proceduri terapeutice specifice. Imunoglobulinele sunt importante pentru unele persoane cu imunodeficiențe și pentru tratamentul anumitor boli autoimune. Concentratele factorilor de coagulare pot fi necesare pacienților cu tulburări hemoragice, inclusiv anumite forme de hemofilie. Există și produse plasmatice mai specializate, precum inhibitorul de C1 esterază, utilizat în anumite forme de angioedem ereditar, sau preparate care conțin proteine implicate în reglarea coagulării. Organizația Mondială a Sănătății recunoaște importanța medicamentelor derivate din plasmă și necesitatea dezvoltării unor sisteme sigure și sustenabile de colectare și aprovizionare. Unele dintre aceste produse sunt incluse în categoria medicamentelor esențiale.
Cum se obține plasma pentru utilizare medicală?
Plasma destinată utilizării medicale poate proveni din donarea de sânge integral sau poate fi colectată separat, printr-o procedură numită plasmafereză. În cazul donării de sânge integral, după recoltare, sângele poate fi separat prin procedee specifice în componentele sale, inclusiv concentrat eritrocitar și plasmă. Această separare permite utilizarea componentelor în funcție de necesitățile pacienților și de indicațiile clinice. În cazul plasmaferezei, sângele donatorului este preluat printr-un echipament specializat, plasma este separată și colectată, iar componentele celulare care nu sunt destinate recoltării sunt returnate donatorului. Procedura se desfășoară în condiții controlate, cu supraveghere medicală și respectarea criteriilor de eligibilitate. Plasma colectată pentru transfuzie este supusă etapelor de testare, procesare și păstrare conform cerințelor aplicabile. Congelarea în condiții corespunzătoare contribuie la menținerea activității factorilor de coagulare. Înainte de administrare, produsul este pregătit potrivit procedurilor și indicației clinice. Plasma destinată fracționării urmează un alt traseu tehnologic, care include separarea proteinelor și etape suplimentare de purificare și siguranță. De aceea, nu trebuie confundată o unitate de plasmă pentru transfuzie cu un medicament derivat din plasmă.
De ce compatibilitatea grupei sanguine contează și în cazul plasmei?
Când vorbim despre compatibilitatea transfuzională, ne gândim de obicei la globulele roșii și la sistemul ABO. Compatibilitatea este însă importantă și pentru plasmă, chiar dacă principiul trebuie privit dintr-o altă perspectivă. Pe suprafața eritrocitelor pot fi prezente antigenele A și B, în funcție de grupa sanguină. Plasma conține, în mod obișnuit, anticorpi împotriva antigenelor ABO pe care persoana nu le are pe propriile eritrocite. Din acest motiv, plasma administrată trebuie selectată astfel încât anticorpii pe care îi conține să nu provoace o reacție incompatibilă cu eritrocitele pacientului. Un exemplu interesant este plasma din grupa AB. Persoanele cu această grupă nu au în mod obișnuit anticorpi anti-A sau anti-B în plasmă, ceea ce face ca plasma AB să poată fi utilizată pentru pacienți din diferite grupe ABO, în condițiile stabilite de serviciul transfuzional. Aceasta este una dintre diferențele importante dintre regulile de compatibilitate pentru eritrocite și cele pentru plasmă. Alegerea produsului nu se face însă doar după o regulă simplificată, ci conform procedurilor transfuzionale și evaluării medicale. Organismul menține permanent echilibrul dintre lichidele din compartimentul vascular și cele din spațiile interstițiale. După recoltarea plasmei, volumul circulant este refăcut treptat prin redistribuirea lichidelor și prin mecanismele care reglează echilibrul hidric. Componentele plasmei nu se refac însă toate în același ritm. Apa și electroliții sunt reglați relativ rapid, în timp ce refacerea proteinelor depinde de sinteza și metabolismul fiecăreia. Albumina, imunoglobulinele și factorii de coagulare au caracteristici și durate de viață diferite. Tocmai de aceea, intervalele dintre donări și criteriile de eligibilitate nu sunt stabilite arbitrar. Ele urmăresc protejarea sănătății donatorului, inclusiv menținerea unor parametri biologici corespunzători. Donarea de plasmă nu trebuie privită ca o simplă eliminare temporară a unei cantități de apă. Este o procedură medicală prin care se colectează un produs biologic complex, iar siguranța donatorului și calitatea produsului sunt la fel de importante.
Plasma – o componentă indispensabilă, chiar dacă este aproape invizibilă în discuțiile despre sânge
În fiecare moment, plasma contribuie la menținerea unui mediu intern în care celulele organismului pot funcționa. Transportă nutrienți și hormoni, participă la eliminarea produșilor metabolici, distribuie căldura, contribuie la echilibrul lichidelor și al pH-ului, susține apărarea imunologică și conține proteine esențiale pentru reglarea coagulării. În medicina transfuzională, aceste proprietăți capătă o importanță suplimentară. Plasma poate furniza factori de coagulare atunci când există indicație pentru transfuzie și poate constitui sursa unor medicamente necesare pacienților cu boli hematologice, imunologice și alte afecțiuni grave. Utilizarea ei trebuie să fie întotdeauna justificată medical și realizată în condiții de siguranță. Faptul că aproximativ 90% din plasmă este apă nu îi diminuează complexitatea. Dimpotrivă, apa creează mediul în care numeroase molecule pot circula și interacționa, iar componentele dizolvate îi conferă funcțiile biologice specifice. Plasma nu este importantă doar pentru că reprezintă mai mult de jumătate din volumul sângelui, ci pentru ceea ce conține și pentru procesele pe care le face posibile. Este una dintre componentele fără de care sângele nu și-ar putea îndeplini funcțiile, iar valoarea ei medicală depășește cu mult rolul de simplu lichid circulant.